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Complex Identity form

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Type de demande *

Demande initiale Demande de renouvellement Demande de transfert de local

1. Renseignements concernant le demandeur

Civilité *

Monsieur Madame

Nom de famille *

Nom d'usage

Prénoms *

Adresse personnelle *

Code postal *

Ville *

Téléphone *

Courriel *

Nom ou raison sociale *

Enseigne *

Numéro de SIREN ./ SIRET

Adresse du local *

Code postal *

Ville *

Téléphone de l'établissement

Courriel de l'établissement

S'il s'agit d'une reprise, nom de l'ancien établissement

Superficie *

En m²
(accueil et enseignement)

Catégories demandées *